臺中市新社區衛生所預防接種評估表怎麼填？家長必看完整解讀攻略！
> 貼心提醒：這份評估表直接關係到孩子打預防針的安全性，臺中市政府衛生局特別強調「寧可多寫一項，不要少填一格」的原則！
一、為什麼打疫苗前非得填這張表？衛生所沒告訴你的真相
每次帶孩子去臺中市新社區衛生所打預防針，櫃檯都會塞給你一張「預防接種健康評估表」，很多家長邊填邊嘀咕：「阿不就打個疫苗，有必要寫這麼多嗎？」預防接種禁忌、疫苗副作用、接種前評估這些關鍵字背後，其實藏著重要意義：
- 法律責任釐清：根據台灣《傳染病防治法》規定，醫療機構必須完整評估接種者狀況，這張表就是衛生所的免責證明
- 安全把關機制：新社區衛生所護理師私下透露，光是去年就攔下3起「隱藏性癲癇」兒童誤打疫苗的案例
- 個案追蹤依據：萬一出現疫苗不良反應，這張表會成為疾管署的重要調查文件
最常見的悲劇就是家長在「過敏史」欄位隨便勾「無」，結果孩子打完流感疫苗全身起蕁麻疹送急診，才想起曾對雞蛋過敏…
二、評估表逐欄位拆解：從基本資料到簽名欄的生死細節
（一）個人基本資料欄：比你想像更重要
[ ] 姓名：[____________]
[ ] 出生日期：____年__月__日
[ ] 身分證字號/居留證號：[____________]
[ ] 聯絡電話：[____________]
[ ] 住址：[____________]- 身分證字號是關鍵！新社區衛生所系統會用這個號碼勾稽「預防接種紀錄」，填錯可能導致疫苗史全部亂套
- 聯絡電話要填「當天能接的號碼」，曾發生家長填公司電話，孩子出現疫苗發燒卻聯絡不上的狀況
- 住址如果和戶籍地不同，要加註「現居地」，關係到後續居家訪視
（二）健康史評估：絕對不能打勾敷衍的生死問卷
□ 1. 今天是否有發燒（耳溫≥38℃）？
□ 2. 是否對疫苗成分過敏？（例如：雞蛋、抗生素等）
□ 3. 是否曾因接種疫苗發生嚴重不良反應？
□ 4. 免疫功能是否不全？（例如：HIV感染、白血病等）
□ 5. 是否正在接受免疫抑制治療？
□ 6. 近期是否接受過輸血或免疫球蛋白？
□ 7. 是否懷孕或可能懷孕？（女性填寫）- 第2欄過敏史要具體寫明種類：
- 雞蛋過敏→不能打「流感疫苗」
- 抗生素過敏→要看種類，常見禁忌是「新黴素過敏」不能打MMR疫苗
- 乳膠過敏→要避開某些疫苗瓶蓋含乳膠成分
- 第6欄輸血史超重要！輸血後「間隔3個月」才能打活菌疫苗，很多家長忘記
- 臺中榮總兒童醫學部醫師特別提醒：「免疫功能不全」包含正在吃類固醇的孩子，劑量超過20mg/day要暫緩接種
（三）疾病史勾選：隱藏版地雷在這
□ 癲癇 □ 腦部疾病 □ 心臟病 □ 腎臟病
□ 氣喘 □ 糖尿病 □ 出血性疾病 □ 其他______- 癲癇兒童接種百日咳疫苗可能誘發發作，需預先調整用藥
- 出血性疾病如血友病，要避開「肌肉注射」改採「皮下注射」
- 「其他」欄曾出現經典案例：家長寫「川崎氏症」，衛生所立刻暫停所有疫苗，轉診到台中榮總評估
（四）接種前確認事項：醫護人員的救命提示
□ 已了解疫苗效益及風險
□ 已閱讀疫苗接種須知
□ 同意接種疫苗- 實務上最容易起糾紛的欄位！曾有家長勾「已閱讀」卻沒看疫苗仿單，事後投訴副作用未被告知
- 新社區衛生所護理長建議：「至少花3分鐘看牆上貼的接種須知海報，重點拍下來存證」
（五）簽名欄：法律效力在這裡
本人保證以上填寫內容屬實，如有不實願負法律責任
簽名：__________ 日期：____年__月__日- 千萬別代簽！曾發生阿嬤幫媳婦簽名，事後產生疫苗糾紛被告偽造文書
- 滿7歲兒童要「自己簽名」，衛生所會核對筆跡（小學生常見被退件原因）
三、5大常見填錯地雷區！台中家長血淚經驗談
地雷1：發燒還硬要打疫苗
> 案例：王媽媽發現孩子清晨微燒37.8℃，餵完退燒藥後「壓到37.5℃」就衝來衛生所，結果當晚飆到39.5℃送急診…
正確做法：耳溫≥38℃當天絕對禁止接種！新社區衛生所備有「電子耳溫槍」複檢，別想僥倖過關
地雷2：過敏史寫得太籠統
> 案例：在過敏史欄位只勾「有」卻沒寫細節，孩子接種HPV疫苗後過敏休克，才發現對「酵母」過敏
正確做法：
- 食物過敏寫種類（雞蛋/明膠/酵母等）
- 藥物過敏寫藥名（如Neomycin）
- 曾發生「疫苗過敏」要寫明疫苗名稱
地雷3：忽略隱性健康問題
> 案例：爸爸不知道孩子最近在學校昏倒是「癲癇小發作」，勾選無腦部疾病，接種後引發大發作
正確做法：填表前先做「健康三問」：
- 最近一個月有無異常症狀？
- 是否在吃醫師處方藥？
- 學校健康檢查有無紅字？
地雷4：接種同意書亂簽名
> 案例：單親媽媽讓同居人簽名，發生不良反應後衛生所拒絕提供醫療補助（非法定代理人）
正確做法：
| 身份 | 簽名人選 |
|---|---|
| 0-7歲 | 法定監護人 |
| 7-18歲 | 法定監護人+本人 |
| 外籍看護接種 | 雇主簽名+檢具委託書 |
地雷5：隱瞞近期醫療行為
> 案例：孩子兩週前才輸血，家長覺得「沒關係」沒勾選，接種水痘疫苗後引發嚴重併發症
關鍵時間軸：
- 輸血/免疫球蛋白 → 間隔3個月才能打活性疫苗
- 類固醇治療 → 停藥1個月以上才能接種
- 化療放療 → 需經血液科醫師評估開立證明
四、新社區衛生所特殊規定！在地人才知的潛規則
1. 文件檢附潛規則
- 首次接種者：強制帶「戶口名簿正本」核對身分（2023年新規）
- 非本人辦理：需出示「委託書+雙方證件」（衛生所官網可下載）
- 國外疫苗紀錄：要附「經公證的中文譯本」，否則視同未接種
2. 評估表補件SOP
當你填錯被退件時：
- 到「文書補填櫃檯」領新表（免重新排隊）
- 錯誤欄位需「畫雙刪除線+簽名+日期」
- 補交後領「紅色急件章」優先處理
3. 免評估通關密碼
符合條件可走快速通道：
- 出示「預防接種黃卡」且距上次接種≤3個月
- 持臺中市合約醫院「疫苗評估證明書」（有效期1個月）
- 65歲以上長者參加「流感疫苗快打站」已預先審核
五、家長必存！填表前的3個黃金準備動作
步驟1：手機拍下「三證件」
- 兒童健康手冊的「過敏紀錄頁」
- 最近三個月「就醫用藥明細」
- 學校的「健康檢查報告」
步驟2：下載官方空白表預習
臺中市政府衛生局官網 → 便民服務 → 表單下載 → 搜尋「預防接種評估表」
（2024年新版表格增列「新冠疫苗接種間隔」欄位）
步驟3：記住衛生所救命專線
- 預防接種諮詢：(04) 2587-XXXX（新社區衛生所專線）
- 24小時疫苗反應通報：1922
- 緊急後送醫院：衛福部豐原醫院（車程12分鐘）
六、常見QA快問快答
Q1：忘記帶評估表衝到衛生所怎麼辦？
→ 可現場補填，但需額外排隊耗時約20分鐘（建議預先下載列印）
Q2：孩子有氣喘正在吸類固醇要勾選嗎？
→ 在「疾病史」勾「氣喘」+「其他」欄寫「每日吸入型類固醇」，由醫師評估是否調整用藥
Q3：打完疫苗發燒該回衛生所嗎？
→ 耳溫≤38.5℃可先觀察，超過或合併「抽搐」、「意識不清」立即送豐原醫院急診，別再回衛生所！
Q4：孕婦能填這張表打疫苗嗎？
→ 需改用「成人預防接種評估表」，並加簽「孕婦接種同意書」，新社區衛生所週三下午有專診
最後叮嚀：關乎孩子安全的5秒檢查
交表前務必確認：
- [ ] 每個勾選欄都有填寫，沒有空白
- [ ] 身分證字號和出生日期核對無誤
- [ ] 過敏史和疾病史「有勾選項目」都已寫明細節
- [ ] 簽名欄是「法定代理人親簽」+日期正確
- [ ] 已閱讀「接種須知」並確認理解
> 臺中市衛生局統計顯示，完整填寫評估表可降低83%疫苗不良反應風險！這10分鐘的填寫時間，可能是保護孩子最重要的投資。