面對糖尿病這個需要長期抗戰的慢性疾病，您是否曾感到孤軍奮戰？臺灣的「糖尿病共同照護網」正是為了解決這個困境而設立的重要資源。這套由中央健康保險署推動、各縣市衛生局協力執行的制度，集結了醫師、護理師、營養師、藥師等專業人員，目的在提供糖尿病患者更全面、連續性的醫療照護。本文將帶您認識這項服務的核心價值，並詳細說明如何透過便捷的線上申辦系統加入。

為什麼需要糖尿病共同照護網？

糖尿病管理絕非只是按時吃藥或打胰島素那麼簡單。它牽涉到飲食控制、規律運動、血糖監測、足部護理、併發症預防等多面向的課題。傳統的看診模式，醫師往往受限於門診時間，難以深入處理每個細節。共同照護網的優勢在於：

1. 團隊作戰，分工合作： 醫師負責診斷與藥物調整；護理師提供衛教、追蹤血糖；營養師設計個人化飲食計畫；藥師確保用藥安全。各司其職，效率更高。
2. 定期追蹤，預防勝於治療： 系統會提醒您定期回診檢查（如糖化血色素、眼底、尿液微量白蛋白、足部神經等），早期發現問題，避免嚴重併發症（如洗腎、失明、截肢）。
3. 個人化衛教，提升自我管理能力： 根據您的血糖紀錄、生活習慣，提供量身訂做的衛教內容，教您看懂血糖數值、認識食物代換、處理高低血糖危機。
4. 提升健保給付品質與效率： 參與認證的醫療院所，需符合一定的軟硬體與人員標準，確保照護品質。對病友而言，在參與照護網的院所定期追蹤，相關檢查與衛教部分負擔也較低（符合特定條件者）。
5. 建立完整病歷，資源整合不中斷： 您的資料在團隊間共享，即使更換醫師或院所（需同屬照護網），也能快速銜接照護。

誰可以申請加入糖尿病共同照護網？

原則上，只要經醫師診斷為糖尿病（包括第一型、第二型、妊娠糖尿病等）的患者，都有資格加入。但實際運作上，通常您需要在已通過國民健康署「糖尿病健康促進機構」認證的醫療院所就醫，並由該院所的醫療團隊評估後，協助您正式登錄到系統中。簡單說，關鍵在於您選擇的醫療院所是否有參與此計畫。

「糖尿病共同照護網申辦系統」是什麼？誰使用它？

需要特別澄清的是，這個「申辦系統」的主要使用者，其實是醫療院所端，而非一般病友直接上網「申請加入」。它的核心功能是：

• 醫療院所認證申請： 醫院或診所想加入共同照護網成為認可的「糖尿病健康促進機構」，需透過此系統向國民健康署提出申請，提交相關計畫書、人員資格證明、設備清單等文件。
• 照護品質資料上傳與管理： 認證通過的機構，需定期將收案病人的照護資料（如檢查結果、衛教紀錄、追蹤情形等）上傳至系統，供主管機關監測品質。
• 院所間病患轉介（部分功能）： 當病患需要轉介至不同層級或具備特定資源（如眼科）的照護網院所時，系統可協助相關資訊的傳遞（需符合個資法規）。

那麼，病友該如何「加入」共同照護網呢？

1. 選擇認證院所： 這是第一步，也是最重要的一步。您可以透過以下方式查詢：
   • 國民健康署網站： 查找「糖尿病健康促進機構」名單，通常會列出通過認證的醫院、診所名稱、等級、認證效期等資訊。
   • 各縣市衛生局網站： 也會公布轄區內的認證院所清單。
   • 直接詢問您常就醫的診所或醫院： 詢問他們是否有參與糖尿病共同照護網認證。
2. 於認證院所就醫並由醫師診斷： 至選定的認證院所掛號看診，經醫師確診為糖尿病。
3. 醫療團隊評估與登錄： 經醫療團隊評估您適合納入管理後，院所端的行政或個案管理人員，會將您的基本資料、診斷資訊等登錄到健保署的「全民健康保險醫療品質資訊公開網」或相關系統中，這代表您正式成為共同照護網的照護對象。您通常需要簽署相關的同意書（如資料上傳同意書）。
4. 開始接受團隊照護： 登錄後，您就能在該院所接受糖尿病共同照護網提供的完整服務，包含定期追蹤檢查、衛教課程、營養諮詢等。記得按時回診追蹤，才能發揮最大效益。

病友可以運用的線上資源與便民措施

雖然「加入」的動作主要由院所執行，但病友仍有許多政府提供的線上資源可善加利用：

1. 查詢認證院所：
   • 國民健康署網站： 路徑通常為：首頁 > 健康主題 > 慢性疾病防治 > 糖尿病 > 相關資源 > 糖尿病健康促進機構。提供全國名單查詢與下載。
   • 在地衛生局網站： 各縣市衛生局網站通常有「保健業務」或「慢性病防治」專區，可找到轄區內更詳細的院所清單及聯絡方式。
2. 健康存摺（強力推薦！）：
   • 什麼是健康存摺？ 這是健保署推出的個人健康資料查詢平台。用手機（健保快易通APP）或電腦（需使用自然人憑證或健保卡+註冊密碼）即可登入。
   • 對糖友的幫助：
     • 查閱就醫紀錄： 包含門診、住院、用藥（處方箋）紀錄。
     • 檢驗檢查結果： 最重要！ 可查詢歷次的血糖值、糖化血色素(HbA1c)、血脂、肝功能、腎功能(eGFR, 尿蛋白)、眼底檢查報告摘要等。隨時掌握自己的數據變化。
     • 過敏紀錄、器捐或安寧緩和醫療意願註記： 管理個人特殊醫療需求。
     • 預防保健： 查看成人健檢、癌症篩檢結果與提醒。
   • 如何使用： 下載「健保快易通」APP，完成手機認證或裝置認證即可使用。電腦版則需至「健保署官網 > 健保服務 > 健保與就醫紀錄查詢 > 健康存摺」登入。
3. 各縣市衛生局糖尿病共同照護網專區： 許多地方衛生局網站設有專頁，提供：
   • 轄區內認證院所地圖及特色介紹。
   • 免費糖尿病支持團體、衛教講座活動訊息。
   • 營養衛教資料、運動建議。
   • 相關社會福利資源連結（如：慢性病連續處方箋、血糖試紙補助等資訊）。
4. 慢性病連續處方箋： 經醫師評估病情穩定者，可開立最長三個月的慢性病連續處方箋。每次領藥只需繳交一次藥品部分負擔，節省費用與時間。可選擇在原院所、特約藥局、或部分支援跨院領藥的醫療機構領藥。

加入後，您會經歷什麼樣的照護流程？

1. 初次評估： 醫師確診後，護理師或個管師會進行詳細的初評，包括病史、生活習慣、用藥情形、自我監測能力、併發症風險評估等。
2. 制定個人化照護計畫： 團隊根據評估結果，與您共同討論設定血糖控制目標（如糖化血色素目標值），擬定藥物治療、飲食、運動計畫。
3. 定期追蹤回診：
   • 看診頻率： 通常建議至少每三個月回診一次，由醫師評估血糖控制狀況、調整藥物、安排必要的檢查。
   • 檢查項目： 定期監測糖化血色素（HbA1c，反映過去2-3個月平均血糖）、空腹血糖、血脂（膽固醇、三酸甘油酯）、血壓、體重、足部神經檢查、尿液微量白蛋白（檢查腎功能）、視網膜檢查（或轉介眼科）等。頻率依個人狀況而定。
4. 衛教課程與諮詢：
   • 團體衛教： 院所定期開設課程，主題涵蓋認識糖尿病、飲食技巧、運動原則、藥物認識、血糖監測、高低血糖處理、足部護理、壓力調適等。
   • 個別化衛教： 由護理師或營養師一對一指導，針對您的飲食日誌、血糖紀錄進行分析，解決個人化問題。
5. 營養諮詢： 營養師協助您了解食物份量代換、外食技巧、健康烹調方法，設計符合您口味與生活型態的飲食計畫。
6. 藥事照護： 藥師提供用藥指導，確保您了解藥物的作用、正確用法、注意事項及潛在副作用，提升用藥安全與遵從性。
7. 併發症篩檢與轉介： 定期安排相關檢查，早期發現視網膜病變、腎病變、神經病變或心血管疾病風險。必要時轉介至眼科、腎臟科、心臟科等專科醫師。
8. 年度完整評估： 每年進行一次更全面的健康評估。

常見問題解答（FAQ）

• Q：加入共同照護網要額外付費嗎？ A：加入本身不需額外付費。您在認證院所接受糖尿病相關的例行追蹤檢查、衛教諮詢（符合健保給付規範者），只需支付健保規定的部分負擔費用，且部分項目（如定期併發症篩檢）的部分負擔可能較低。但自費項目（如特定營養品、特殊儀器檢查）仍需自行付費。

• Q：如果搬家或想換醫院怎麼辦？ A：您可以自由選擇任何一家您方便且有參與認證的醫療院所。在轉換院所時：

  1. 先確認新院所是否為認證機構。
  2. 告知新院所的醫師您原本在共同照護網追蹤。
  3. 新院所的團隊會協助將您的資料轉入（需簽署同意書），延續您的照護。建議可向原院所申請病歷摘要或檢驗報告副本帶去，有助銜接。

• Q：血糖控制穩定後，還需要繼續在照護網嗎？ A：強烈建議持續參與。 糖尿病是慢性病，即使目前控制良好，仍需定期監測預防併發症。生活型態的變化、年齡增長、其他疾病都可能影響血糖。持續的團隊支持有助於維持良好控制，及早發現問題。

• Q：健康存摺上的資料會外洩嗎？ A：健保署對「健康存摺」的資安防護非常重視。登入需通過嚴格的身份驗證（手機門號認證、自然人憑證、健保卡+密碼）。您的健康資料依法受到保護，僅有您本人（或您合法授權的人）才能查閱。健保署不會主動將資料提供給保險公司、雇主或其他單位。

• Q：慢性病連續處方箋一定要回原醫院領嗎？ A：不一定。 您可以選擇：

  1. 原開立處方箋的院所領藥。
  2. 任何一家健保特約藥局領藥（請先確認該藥局有備齊您的藥品）。
  3. 部分醫療院所有提供「跨院」慢性病連續處方箋領藥服務，可先查詢該院是否有此服務。領藥時務必攜帶健保卡和處方箋正本。

給糖友的實用建議

1. 主動詢問： 就診時，主動詢問您的醫師或護理師：「我們診所有參加糖尿病共同照護網嗎？我符合資格嗎？」了解自己可運用的資源。
2. 善用健康存摺： 養成定期查看健康存摺的習慣。每次回診前，先檢視上次的檢驗數據，準備好要問醫師的問題（例如：這次HbA1c是7.2%，比上次高一點，可能原因是？）。
3. 做好自我監測： 規律記錄血糖（依醫囑）、血壓、體重。紀錄飲食內容（至少紀錄幾天）帶去給營養師看，更能獲得具體建議。智慧型手機有許多輔助紀錄的APP可運用。
4. 準備問題清單： 門診時間有限，事先把疑問或遇到的困難（如：最近晚餐後血糖常高、運動後易低血糖、某種藥吃了不舒服）寫下來，確保能有效溝通。
5. 參與衛教課程： 不要錯過免費的團體衛教。聽聽其他病友的經驗，與專業人員互動，常有意想不到的收穫。也能認識一起控糖的朋友。
6. 家屬支持很重要： 鼓勵家人一同參與衛教課程，了解糖尿病，在飲食準備、運動陪伴、情緒支持上都能提供幫助。
7. 設定合理目標： 控糖是長期旅程，不要追求一步到位。與醫療團隊討論設定階段性、可達成的目標（例如：先戒含糖飲料、每週運動3次、學會驗血糖），逐步改善。
8. 注意心理健康： 長期與疾病共處難免有壓力、焦慮或沮喪。這是正常的。主動與醫療團隊討論您的感受，必要時可尋求心理諮商資源。許多院所也有糖尿病支持團體可參加。

醫療院所端的努力與挑戰

對醫療院所而言，加入糖尿病共同照護網並通過認證，代表著承諾提供符合標準的品質。這需要投入：

• 專業人力： 配置足夠且受過專業訓練的醫師、護理師、營養師、藥師等。
• 完善設備： 提供足部神經檢查工具、眼底攝影或轉介管道、衛教空間等。
• 系統建置： 建立病患管理系統，定期上傳照護資料至國民健康署平台。
• 持續教育： 團隊成員需持續進修，更新糖尿病照護知識與技能。
• 流程整合： 優化門診流程，讓病患能順利銜接看診、衛教、營養諮詢等服務。

最大的挑戰在於維持照護品質與人力資源的穩定，特別是在基層診所。病友的支持與回饋，對醫療團隊是持續進步的重要動力。

結語：擁抱資源，穩健控糖

糖尿病共同照護網是臺灣在慢性病管理上的一項重要成就，它打破了傳統單打獨鬥的醫療模式，整合專業力量，為糖友建構了一張綿密的支持網絡。雖然「申辦系統」主要在醫療院所端運作，但身為病友，您的主動選擇（認證院所）、積極參與（定期回診、接受衛教） 和善用政府線上工具（健康存摺、衛生局資源），才是讓這張網發揮最大效能的關鍵。

控糖之路漫長，但您絕不孤單。透過共同照護網，讓專業團隊成為您穩固的後盾，學習與糖尿病和平共處，追求更健康、更有品質的生活。記住，每一次按時回診、每一次紀錄血糖、每一次選擇健康的食物，都是邁向穩定控制的重要步伐。